СанПин профилактика туберкулеза: новые правила — новые проблемы

Каждый год, 24 марта, вся медицинская общественность отмечает Всемирный день борьбы с туберкулёзом. Значение этого заболевания в социально-экономической жизни многих стран до сих пор очень велико.

Известно, что туберкулёз – болезнь социальная, причём не только в Российской Федерации, но и во всём мире. Ещё Роберт Кох, первооткрыватель возбудителя туберкулёза, который с тех пор носит его имя «палочка Коха», давший прекрасное описание сути болезни, говорил, что туберкулёз – это «слёзы нищеты, выплаканные внутрь».

И действительно, в конце XIX века именно самые малоимущие слои населения, особенно городского, отличались крайне высокой степенью заболеваемости. Симптомы этой болезни хорошо известны.

Вы можете сделать выписку из амбулаторной карты пациента (справка 027), находящегося на лечении. Как правило,  эта форма требуется для медицинских формальностей.

Именно с открытия возбудителя туберкулёза, с окончательной победой над сыпным тифом в 20-х годах прошлого века удалось окончательно «обуздать» инфекционные заболевания.  Они перестали быть главной причиной смертности человеческого рода, уступив пальму первенства болезням более «почтенного» возраста, таким, например, как сердечнососудистые и онкологические заболевания, симптомы которых редко проявляются в молодом возрасте.

Как обстоит ситуация с туберкулёзом в России в настоящее время?

Известно, что в СССР фтизиатрическая служба работала как часы, и у нас было чему поучиться всему миру. Без преувеличения можно сказать, что работа санитарно – эпидемиологического надзора, проведение диспансеризаций населения было очень хорошо организовано.

Туберкулез на снимке
Туберкулез на снимке

Это было легко сделать вследствие наличия государственного контроля за кадрами и отсутствия прав человека в современном понимании, например, невозможности частного отказа от прохождения медицинского осмотра или от прививок.  Вспомним, например, приказ МЗ СССР №747 «О мерах усиления борьбы с туберкулезом» (1972 г.). Тогда во время занятий на кафедре фтизиатрии преподаватели не могли найти ярких пациентов для демонстрации, а студенты не могли увидеть классических симптомов туберкулёза.

Именно в начале 1990 годов был достигнут самый лучший показатель по заболеваемости туберкулёзом за всю историю регистрации случаев – 34 на 100 тыс. населения, а затем – «яма» 2000-х годов, когда показатель резко подскочил до 90 случаев. 

После «ямы» 2000-х годов ситуация стабилизировалась в большинстве регионов РФ. По данным И. Васильевой, главного фтизиатра МЗ РФ, заболеваемость и смертность  в РФ снизилась соответственно на 7,5% и 8,5% в 2013 году. Средний показатель заболеваемости в среднем по РФ – 63 случая на 100 тыс. чел населения, смертность от всех форм туберкулёза составила 11 случаев на 100 тыс. человек.

Вдумайтесь в эту цифру: на каждые 6 заболевших приходится один умерший. Это, естественно, не говорит о том, что каждый шестой заболевший туберкулёзом обязан погибнуть, а  о том, что количество болеющих хроническими формами превышает число вновь заболевших. При этом показатель смертности в 11,3 является лучшим за весь постсоветский период, по словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой.

Серьёзность современной проблемы туберкулёза

О важности проблемы в стране и мире говорят следующие факты:

  • после СПИДа как проявления ВИЧ-инфекции туберкулёз стоит на втором месте в структуре смертности от конкретного, отдельно взятого инфекционного заболевания;
  • около трети населения планеты в разной степени встречались в своей жизни с возбудителем туберкулёза, что могло проявляться как клинической картиной с развёрнутыми симптомами, так и бессимптомным носительством;
  • ежегодно более 8,5 миллионов человек в мире пополняют армию заболевших туберкулёзом, это больше, чем население Болгарии;
  • в прошлом, 2014 году, в России для работы фтизиатрической службы было выделено около 4 миллиардов рублей;
  • в России существует несколько сотен противотуберкулёзных диспансеров, в которых работают более 9000 врачей и 38000 средних медицинских работников;
  • по сравнению с развитыми странами Евросоюза позиции России таковы: заболеваемость туберкулёзом в Германии ниже в 12 раз и составляет 5 случаев на 100 тыс. населения.

Больные туберкулезом

Но, пожалуй, главными проблемами, осложняющими  борьбу с туберкулёзом в России,  являются:

  • развитие у микобактерии туберкулёза множественной лекарственной устойчивости, что вызвано низкой эффективностью амбулаторного лечения пациентов, стёртостью клинической картины и отсутствием «классических» симптомов заболевания;
  • появление большого количества случаев туберкулёза, возникающих у ВИЧ-инфицированных пациентов, и наоборот. По данным руководителя Федерального центра мониторинга противодействию распространения туберкулёза в РФ д. м. н., проф. Нечаевой О. В., каждый десятый пациент, впервые выявленный туберкулёзом в 2012 г. был носителем вируса ВИЧ или заболевшим!

Так, например, в конце 2012 года в Свердловской области состояло на учёте 2248 лиц, инфицированных микст-инфекцией (туберкулёз + ВИЧ). Такое сочетание инфекций ведёт к «размытию» симптомов туберкулёза, так как инфекционный процесс возникает на фоне сниженного иммунитета.

В этой группе все мероприятия по соблюдению противоэпидемического режима и лечению больных сильно осложнены особенностями взаимодействия двух ведомств, так как туберкулёзом занимается министерство здравоохранения, а проблемой ВИЧ-инфекции  Роспотребнадзор.

Новые правила СанПиН в России

Итак, в этой ситуации в Российской Федерации летом 2014 года появляются новые санитарно-эпидемиологические правила СанПиН (СП 3.1.2.3114-13) «Профилактика туберкулеза», которые отменили действующие СП 3.1.1295-03.

Подготовлены они были согласно постановлению главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60, зарегистрированы в Минюсте России 6 мая 2014 г. за № 32182, и вступили в действие с 02.07.2014 г.

Документ содержит 15 статей, и во многом повторяет предыдущий СанПин, но с некоторыми существенными изменениями.

Разберёмся более подробно, чем отличаются новые санитарные правила от предыдущих.

Прежде всего, новые Правила вводят критерий, который называется «критерий кратности флюорографического обследования» населения. Если заболеваемость в каком-либо регионе РФ составит  более 60 случаев на 100 тысяч населения, то все профилактические осмотры взрослых и подростков, начиная с 15 лет включительно, будут проводиться в нём не менее 1 раза в год.

Флюорография

К таким, по данным 2012 года, относятся Уральский (86,6), Дальневосточный (122,4), и Сибирский (109,5) федеральные округа, (в скобках указана заболеваемость по данным отчёта руководителя ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, д.м.н., проф. Нечаевой О. В.) от 22.04.2013 г.

Также активно подчёркнута роль руководителей предприятий и организаций всех форм собственности, которым предписывается предоставлять информацию о результатах проведения профилактического осмотра сотрудников в Роспотребнадзор в целях раннего выявления туберкулеза, а также контролировать процесс прохождения сотрудниками осмотров на туберкулёз.

Проблемы, создаваемые новыми правилами

Но, пожалуй, главным нововведением в новые правила стали пункты 5.2 и 5.3, которые стали настоящей «головной болью» для тех родителей, которые по разным причинам выступают против введения вакцины БЦЖ и проведения пробы Манту своим детям.

Рассмотрим ситуацию подробнее.

В предыдущей редакции санитарных правил были мягкие советы: «не рекомендовалось» принимать детей в садик без должного обследования на туберкулёз. Настойчивым папам и мамам, особенно из «благополучных семей», удавалось убедить некоторых заведующих. Теперь руководители дошкольных учреждений получили возможность отказывать официально, ссылаясь на новые правила.

Приводим цитату из новых СанПиН (СП 3.1.2.3114-13) «Профилактика туберкулеза», глава № 5 о раннем выявлении:

(напоминаем, что введение БЦЖ обязательно на 3-7 день после рождения согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2014 о Национальном календаре прививок):

То есть, с одной стороны, новые правила разрешают надлежащим образом оформленный отказ, с другой – обрекают малыша на социальную изоляцию.

Понять тревогу ведомства вполне можно: по данным того же ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет выросла с 2009 года на 13,7%. Данные опубликованы 22.04.2014 г.

Конфликтность ситуации заключается в полной юридической неразберихе, возникшей при рассмотрении этих пунктов. Основные предпосылки следующие.

Родители начали отказываться от прививок

Многие родители боятся подвергать ребёнка риску вакцинации, из-за появления возможных симптомов заболевания.  Логика рассуждения такова, что если бы все вакцины и прививки приносили только пользу, то не назывались бы «обязательными». Оснований для этого достаточно.

Медицинский аспект проблемы

  • Ясной научной картины о продолжительности и активности иммунитета против туберкулёза при помощи вакцины БЦЖ до сих пор нет;
  • вакцина БЦЖ (Кальметта – Герена) является ослабленной культурой бычьего типа микобактерий туберкулёза, и от человеческого возбудителя защищать не обязана;
  • существуют далеко не единичные ежегодные случаи поствакцинальных осложнений после прививок БЦЖ, при этом специфический развившийся воспалительный процесс даже имеет своё название – Бцжит, и характеризуется своими симптомами и течением;
  • федеральный институт им. Р. Коха в Германии, ведущее мировое научное учреждение, в котором работал прославленный автор открытия возбудителя туберкулёза – знаменитый Роберт Кох, уже в течение 17 лет, с 1998 года отменил рекомендации по введению БЦЖ. Среди аргументов, кроме спокойной эпидемиологической ситуации в Германии прямо указывается «отсутствие надёжных доказательств эффективности, нередкие тяжёлые побочные эффекты».
  • существует Постановление Правительства РФ от 02.08.1999 г, № 885, в котором для осложнений после БЦЖ выделена отдельная строка:  «холодный абсцесс, лимфаденит, келоидный рубец, остеит и др.,  генерализованная БЦЖ-инфекция». При этом осложнения у малыша могут возникнуть до 1,5 лет после прививки.

Согласитесь, сам факт возможности после прививки БЦЖ младенцу получить «государственное единовременное пособие» и возможность быть инвалидом детства не очень радует. Кроме того, в Постановлении говорится не просто о симптомах осложнений, но даже об отдельных диагнозах, развившихся вследствие инфицирования.

  • по мнению многих специалистов, фтизиатров и иммунологов, у новорожденных ещё недостаточно созревшая иммунная система, чтобы дать полноценный ответ на вакцину БЦЖ, отсюда возникновение симптомов поствакцинальных осложнений.
  • согласно п. 5.7 нового документа допустить непривитого ребёнка в детский коллектив может только врач-фтизиатр. Любой детский фтизиатр скажет вам, что информацию о том, представляет ли малыш опасность для сверстников или нет, он не может дать без учёта реакции Манту и информации о том, привит ли ребёнок в роддоме БЦЖ.
  • из-за обязательной и повсеместной прививки БЦЖ «смазаны» результаты пробы Манту. В странах Евросоюза, где нет обязательной вакцинации, при наличии положительной реакции Манту ставится диагноз туберкулёза и начинается поиск очага инфекции и профилактика. В России врачи гадают: «А может быть, это последствия БЦЖ, и реакция ложноположительная?»
  • достоверность пробы Манту хороша при учёте всех противопоказаний, которых огромное множество. В частности, другие прививки (не указано, какие) могут влиять на результат.

Юридический аспект проблемы

Дети имеют право на образование
Дети имеют право на образование
  • Соблюдение санитарно – эпидемиологических правил является строго обязательным, независимо от формы хозяйствования субъекта. Их обязаны придерживаться как юридические, так и физические лица. В связи с этим всегда автоматически подразумевается, что документы Роспотребнадзора, как исходящие документы нижележащей инстанции не должны противоречить федеральным законам РФ;
  • однако по мнению многих юристов, СанПин «залез на чужую территорию», с помощью пункта 5.7, угрожая «не допускать в детские организации». Если детские садики являются «детскими организациями», то СанПин о профилактике туберкулёза  ограничивает право ребёнка на образование, которое гарантирует Конституция РФ, так как детский сад хоть и детский, но является ДОУ, то есть дошкольным образовательным учреждением.

Если за детские организации считать пансионат, кружок и лагерь, то кто из нас при записи в кружок предъявлял паспорт прививок?

СанПин грубо нарушает права детей, законно отказавшихся от вакцинации БЦЖ и проведения туберкулинодиагностики с помощью пробы Манту, вступая в противоречие с ФЗ №  323  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в части, где говорится о  добровольности медицинской помощи, а также  ФЗ №  77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», опять-таки в части добровольности.

Таким образом, федеральное законодательство разрешает отказаться от прививок, в том числе у детей с разрешения родителей или опекунов до совершеннолетия; это относится и к туберкулинодиагностике и профилактике туберкулёза с помощью вакцины.

В результате новый СанПин налагает жёсткие ограничения  организационного характера, наказывая родителей за последствия их действий, разрешённых федеральным законодательством.

Данная проблема не единична и её решение далеко от завершения. Оно потребует совместных координированных действий чиновников Роспотребнадзора, министерства здравоохранения и министерства юстиции, чиновников Рособрнадзора и уполномоченных по правам человека и ребёнка, работы фтизиатров, эпидемиологов  и организаторов здравоохранения.

Хочется выразить уверенность, что приемлемое решение будет найдено, и СанПин «Профилактика туберкулёза» перестанет быть предметом бурных дискуссий и будет беспрекословно выполняться на всех уровнях.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: