Павел Анисимов

Здоровье гораздо более зависит от наших привычек и питания, чем от врачебного искусства

Пневмоцистная пневмония — клинические проявления, диагностика, лечение, прогноз

Пневмоцистная пневмония (пневмоцистоз) – инфекционное заболевание, которое развивается на фоне резко сниженного иммунитета при заражении специфическими паразитическими грибками. Передается через воздух, проявляется медленно протекающим воспалением легких с нарастающими признаками дыхательной недостаточности.

Пневмоцистоз – одна из самых распространенных СПИД-ассоциированных инфекций. Заболевание угрожает жизни, смертность от него высока. Лечением занимаются специалисты по ВИЧ-инфекции.

Возбудитель заболевания

В последние десятилетия возбудители – пневмоцисты были хорошо изучены. Выяснилось, что это необычный тип грибов, причем для разных видов животных и для человека опасны свои различные виды пневмоцист. Паразитируют они в легких, выделяются с мокротой при кашле в окружающую среду, где длительное время сохраняют жизнеспособность.

Когда вредоносный грибок попадает к здоровому человеку, обычно болезнь не развивается. У лиц с иммунодефицитом организм не справляется с инфекцией, и появляется пневмоцистная пневмония. Резервуаром патогенных грибков могут быть ВИЧ-инфицированные люди, а также ВИЧ-отрицательные, получающие глюкокортикоиды, и больные с клинически выраженным пневмоцистозом. В настоящее время инфицированных пневмоцистами не изолируют.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период болезни длится от недели до полутора месяцев. Затем появляются характерные симптомы:

• незначительное повышение температуры тела,
• сухой кашель,
• постепенное увеличение одышки, особенно при физической активности.

При выслушивании легких обычно изменения не отмечаются. В некоторых случаях увеличиваются печень и селезенка. Скорость оседания эритроцитов повышается. Так как заболевание встречается преимущественно у ВИЧ-инфицированных пациентов, для них характерна некоторая потеря массы тела. Часто при осмотре ротовой полости определяются симптомы кандидозного стоматита.

При наличии ВИЧ-инфекции неожиданно скоро развивается заметное нарушение функции дыхания, что зачастую требует госпитализации для проведения искусственной вентиляции легких.

Искуственная вентиляция легких

Когда пневмоцистная пневмония не поддается лечению, возможны следующие осложнения:

• спонтанный пневмоторакс – попадание воздуха из легких в грудную полость,
• поражение пневмоцистами других внутренних органов.

Диагностика

Выставление диагноза пневмоцистная пневмония проводится на основании клинических симптомов, рентгенологических данных и подтверждается паразитологическими исследованиями.

На рентгенограммах инфицированных характерно усиление легочного рисунка, появление теней в виде бабочки, определение кист в легких. Компьютерная томография позволяет более точно выявить признаки поражения. Однако у трети больных патология все же не проявляется рентгенологически. В этом случае необходимо быстро начать лечение при наличии соответствующей клиники, особенно у пациентов с ВИЧ.

Для микроскопического метода диагностики используют мокроту или промывные воды из легких. Полученные мазки окрашиваются специальными красителями. У инфицированных людей в препаратах можно определить наличие возбудителя.

Наиболее современные методы постановки диагноза пневмоцистная пневмония – это определение специфических антител, а также определение ДНК паразитического грибка с помощью полимеразной цепной реакции.

Отличить заболевание необходимо, прежде всего, от туберкулеза, гистоплазмоза, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекций, криптоспоридиоза. Все перечисленные недуги не редкость у пациентов с ВИЧ и имеют некоторые сходные симптомы.

Лечение

Наиболее эффективно лечение, начатое сразу при возникновении подозрения на заболевание. Раннее начало терапии не мешает лабораторному выявлению пневмоцист, так как они способны сохраняться в организме несколько недель.

В легких случаях лечение проводят амбулаторно, при условии периодического наблюдения больного компетентными специалистами на дому. В более тяжелых случаях или при невозможности патронажа необходимо лечение в стационаре, обычно в пульмонологических отделениях.

Возникает вопрос об одновременном лечении пневмоцистной пневмонии и ВИЧ-инфекции. С одной стороны, при таком подходе более благоприятный прогноз и выживаемость. В то же время возникает риск усиления совместного токсического действия лекарственных препаратов, а также аллергических реакций на них. Так, при лечении в Германии антиретровирусную терапию откладывают до излечения пневмоцистоза, в других странах лечение совмещают.

Пневмоцистная пневмония в острой фазе лечится 21 день. Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол (известные торговые названия: ко-тримоксазол, бисептол), который применяется в виде таблеток или внутривенно. Среднюю дозировку 20/100 мг на кг тела в сутки разделяют на 4 приема.

В первую неделю возможно ухудшение состояния, поэтому эффективность лечения определяется не ранее, чем через семь дней. При терапии  высокими дозами препарата обязательно контролировать анализы крови, активность ферментов и работу почек.

Альтернативное лечение – внутривенное введение пентамидина. Вводят по 4 мг на кг массы тела 1 раз в сутки на протяжении 21 дня. Оба препарата весьма токсичны.

Дополнительно назначают гормональные противовоспалительные препараты. Предпочтение отдается преднизолону в дозе 20-40 мг курсом 5-10 суток.

Положительный эффект также дает вдыхание кислорода под небольшим давлением – оксигенотерапия.

Прогноз

Прогноз заболевания тяжелый. Летальность у ВИЧ-инфицированных без лечения достигает 80-100%, при своевременной диагностике и адекватной терапии – 10-30%.

Профилактика

У больных с выраженными симптомами ВИЧ-инфекции весьма часто развивается пневмоцистная пневмония, поэтому для этого контингента обязательно проведение профилактических мероприятий.

С этой целью наиболее эффективен ежедневный прием триметоприма/сульфаметоксазола в малой дозе, либо ежемесячные ингаляции пентамидина. Как только иммунитет повышается до определенного уровня, профилактику пневмоцистоза отменяют, чтобы предупредить развитие устойчивых к медикаментам форм возбудителя.

http://www.youtube.com/watch?v=7VTQHONYHhA